INTRODUÇÃO

A amputação pode ser definida como

uma intervenção cirúrgica onde é realizada a remoção parcial ou total de um membro. Apesar de ser um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos descrito na literatura, e ter sido uma das únicas possibilidades cirúrgicas para pacientes durante muitos anos (GOOFI; GUIMARÃES, 1980), atualmente essa prática está inserida no conceito de intervenção reconstrutiva, ou seja, só é utilizada quando não é possível a realização de outro tratamento (MAFFEI; SASTÓRIA; ROLLO, 2002; MINISTERIO DA SAÚDE, 2013).

A amputação pode estar relacionada a diversas causas, no entanto, Bardin (2017) ressalta que as doenças vasculares destacam-se estando entre as principais causas de amputações acometendo ambos os sexos, não obstante, tem maior taxa de incidência entre os idosos. Outra causa de amputação com alta taxa de incidência é a de etiologia traumática, apresentando neste caso uma maior incidência em indivíduos jovens do sexo masculino (CASSEFO; NACARATTO; CHAMLIAN, 2003).

Independente da causa, as amputações podem ser realizadas em diversos níveis corporais, sendo estimada por alguns autores que a maior incidência seja em membro inferior (CARVALHO, 2005; GOFFI et al. 2001). Cada nível recebe uma denominação específica, com por exemplo, as transtibiais, transfemorais, desarticulações de joelho, desarticulações de quadril, transmetatársicas, desarticulações tarsometatársicas, Lisfranc, desarticulações médio-társicas e de Chopart (DE LUCCIA; DA SILVA, 2003).

A reabilitação de um paciente submetido à amputação deve ser pautada em diversos aspectos. O coto, a título de exemplo, é uma região que deve receber uma atenção especial. Além de um nível adequado, ele precisa estarsaudável e com boa cicatrização, uma vez que esta região será responsável pelo futuro controle da prótese durante suas atividades diárias, inclusive na manutenção da postura, o que refletirá diretamente na qualidade de vida do indivíduo (BOTH, 2011; CARVALHO, 2005; TAVARES, 2000).

Uma boa postura é fundamental para evitar o surgimento de malefícios que comprometem a coluna vertebral. Quando o indivíduo é capaz de realizar a manutenção de uma boa postura, as articulações que suportam o peso corporal são preservadas, pois mantem-se alinhadas e exigem da musculatura o mínimo esforço necessário. No entanto, diversos fatores, dentre eles a amputação de um membro inferior, pode comprometer o alinhamento postural. Neste caso, é possível observar assimetrias corporais que desencadeiam uma alteração tanto na distribuição de carga como na distribuição de pressão exercida na superfície articular (FERREIRA, 2005).

Alterações posturais observadas após amputações de membros inferiores são relatadas na literatura, referindo em alguns casos que o membro amputado pode não ter a mesma participação de antes na manutenção da postura. Com isso, o paciente tende a desenvolver alteração na distribuição do peso corporal, acarretando desvios posturais e dificuldade na manutenção do equilíbrio estático. Para prevenir tais complicações, é de extrema importância que o paciente seja acompanhado precocemente por um fisioterapeuta (BARAÚNA et al. 2006; LEITE et al. 2019).

A terapia quando iniciada no pós-operatório imediato tem se mostrado eficiente, minimizando o tempo para o retorno das suas atividades de vida diárias (AVD’S) de forma independente. No entanto, é fundamental que o fisioterapeuta tenha ciência de tais complicações a fim de proporcionar um tratamento eficiente (DA LUZ et al. 2016; DO REIS; JÚNIOR; CAMPOS, 2012; PEIXOTO et al. 2017).

Diante do exposto e com a finalidade de contribuir na atuação dos fisioterapeutas que atendem pacientes amputados de membro inferior, este estudo teve como objetivo apresentar uma revisão de literatura, a fim de identificar e agrupar informações acerca das alterações cinesiofuncionais que podem acometer esses indivíduos, principalmente no que se refere à postura, equilíbrio e descarga de peso.

2. MATERIAIS E MÉTODOS

A coleta de dados deste trabalho, por se tratar de uma revisão bibliográfica, foi feita por meio de uma seleção de artigos. A busca foi realizada utilizando as plataformas SciELO, Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e Google Acadêmico, utilizando os descritores: Amputações, fisioterapia e postura. Todos os artigos selecionados foram publicados no período entre 2006 e 2021, sendo em língua portuguesa.

Após uma leitura criteriosa foram excluídos os artigos que não apresentaram como foco principal as alterações posturais e de equilíbrio decorrente da amputação, artigos que tratavam da amputação do membro superior, artigos publicados antes de 2006 e revisões bibliográficas. A seleção dos artigos foi dada primeiramente pela leitura do título, seguida pela leitura do resumo. Os artigos então selecionados pelo título e resumo foram lidos na íntegra de forma criteriosa e minuciosa e, mediante os critérios de inclusão e exclusão, 10 artigos fizeram parte desde estudo (Figura 1).

Autor	Objetivo	Resultados
(BARAÚNA et al. 2006)	Analisar as oscilações do equilíbrio estático de amputados protéticos e não protéticos de membro inferior	Em comparação com não amputados, verificou-se diferenças consideráveis de oscilações de equilíbrio em região anterior para o grupo transfemoral e oscilações para o lado esquerdo do grupo transtibial
(SANTOS et al. 2009)	Apresentar as particularidades posturais apresentadas por um paciente com amputação transfemoral no período pré e pós protetização	O individuo apresentou anormalidades posturais, como escoliose lombar, rotação do tronco em relação ao lado amputado. Essas características não foram observadas no período após o reparo da prótese, exceto pelas alterações da escoliose que foi observada durante os dois períodos de análise
(ALMEIDA, 2012)	Demonstrar a relevância e finalidade da plataforma de força, como auxiliar em avaliação e déficits de equilíbrios em pacientes amputados do membro inferior	Em comparação com o grupo controle, foi possível observar que o equilíbrio e a marcha de sujeitos amputados possuem alterações
(BOCCHESE; GAMA, 2013)	Averiguar o equilíbrio estático de sujeitos com amputações transtibiais, comparando a um grupo controle, formado por indivíduos sem amputações, a fim de verificar a presença de alterações do centro de força corporal nesses sujeitos	Obteve-se como resultado, um achado significativo para a oscilação da cabeça, e não houve evidencias para a oscilação de tronco. Constatou-se que o centro de força do amputado tende a ser maior no antepé
(CHAMILIAN et al. 2013)	Graduar o tipo postural e de marcha apresentados por indivíduos que possui amputação a nível transtibiais, realizada devido a complicações vasculares, que participaram do recurso de protetização e requalificação	Em comparação com os olhos abertos, as oscilações em ortostatismo de sujeitos com olhos fechados tiveram uma progressão relevante da oscilação. Entretanto, não houve uma diferença significante nos parâmetros da marcha entre os membros com prótese e sem prótese
(SANTOS, 2013)	Analisar o padrão de marcha de indivíduos com nível de amputação transfemorais, antes e após a execução de um regulamento de recapacitação	Constatou-se alterações no exame físico e de equilíbrio dinâmico e alterações lineares e cinemáticas da marcha com e sem apoio. Sendo que após a aplicação do protocolo proposto foi evidenciado uma melhora quantitativa e qualitativa nos dados analisados
(RIBEIRO, 2013)	Averiguar o efeito do nível de amputação no equilíbrio estático de pacientes com amputações a nível transfemoral e transtibial	Em comparação com a amputação a nível transtibial, a amputação transfemoral resulta em uma maior redução do equilíbrio estático
(VICENTE et al. 2013)	Mensurar a descarga de peso dos membros inferiores de indivíduos protéticos e correlatar essa descarga com o tempo de protetização, idade	Evidenciou uma media de descarga maior sobre a articulação do membro intacto
(FERREIRA et al. 2017)	Analisar o padrão postural em sujeitos com amputação tranfemoral	Verificou-se uma maior oscilação anterior da cabeça, tronco e de corpo
(LEITE et al. 2019)	Avaliar o padrão postural de sujeitos com amputação de membro inferior	Foram encontradas alterações de retropé com valgo aumentado, tornozelo fletido, cabeça inclinada para a direita e tronco em flexão

As alterações posturais são comumente encontradas em pacientes amputados, sendo de grande importância seu conhecimento pelos fisioterapeutas, devendo incluir os cuidados posturais em seus objetivos de tratamento. Gaunaurd et al. (2011), enfatizam a necessidade de se conhecer as alterações posturais desencadeadas nos pacientes que sofreram amputações. Os autores ainda acrescentam a importância de verificar se as alterações estão relacionadas com a perda do membro e, verificar se as assimetrias corporais apresentadas são capazes de levar ao comprometimento da estrutura e das funções do corpo, como a exemplo o desequilíbrio. O desequilíbrio é definido como a incapacidade que um indivíduo apresenta em manter se em ortostatismo, de forma ereta e de realizar movimentos de rotação do corpo, sem que haja quedas ou oscilações (PEDALINE; BITTAR, 1999), é uma das alterações retratadas pelos artigos selecionados na pesquisa. Chamilian et al. (2013), verificaram um aumento significativo da oscilação em ortostatismo em indivíduos amputados, a partir da avaliação da postura e marcha dos pacientes. A questão do desequilíbrio também é citada no artigo desenvolvido por Baraúna et al. (2006), onde relataram que o indivíduo com amputação de membro inferior pode apresentar dificuldades na manutenção do equilíbrio estático, tendo com consequência episódios de quedas e fraturas. Complementarmente, o estudo de Almeida (2012), para avaliar o equilíbrio compara indivíduos amputados com um grupo controle, ou seja, com pacientes não amputados. Neste caso foi possível observar um predomínio de alterações relacionadas ao equilíbrio e a marcha em pacientes amputados.

Outra alteração citada nos trabalhos e de grande relevância nos tratamentos de paciente submetido a amputação de membro inferior é a descarga de peso que o paciente amputado projeta no membro com prótese. Em seu estudo, Schoeller et al. (2013) explicam que as alterações anatômicas decorrentes da perda de um membro inferior podem gerar alterações biomecânicas capazes de afetar o padrão de movimento do indivíduo, resultando na menor sobrecarga do membro protetizado. Os resultados apresentados pelos autores são consistentes com os resultados obtidos no estudo de Vicente et al. (2013), onde se verificou que pacientes amputados de membro inferior apresentam maior sobrecarga articular sobre o membro intacto. Os autores ressaltam que a sobrecarga é maior em indivíduos mais velhos e que passaram a utilizar prótese há pouco tempo. Complementando, Bocchese; Gama (2013) relataram que o pé contralateral também desloca o centro de força em comparação ao não amputado, o que pode se relacionar com uma compensação para melhorar a estabilidade.

Um fator encontrado nos trabalhos e que exerce uma influência na postura e, consequentemente, nos problemas posturais encontrados em pacientes amputados, é o nível em que ocorre a amputação, já que este é uma condição que altera a distribuição de peso corporal. Essa constatação é corroborada pelo estudo de Ribeiro (2013), onde relata-se que a amputação transfemoral resulta em uma maior diminuição do equilíbrio estático, quando comparada à amputação transtibial. Apesar dos indícios de que o nível de amputação têm influência nos problemas posturais, estudos realizados por Leite et al. (2019) e Ferreira et al. (2017) feitos com pacientes com amputações de membros inferiores de diferentes níveis, mostraram que, independentemente do nível de amputação, todos apresentaram algum tipo de alteração sendo as mais comuns a inclinação e anteriorização da cabeça, flexão de tronco e retropé com valgo aumentando. Adicionalmente, foi observado outras alterações posturais no estudo de Santos et al. (2009), onde observaram a presença de escoliose lombar e rotação de tronco para o lado amputado, além de assimetria de cristas ilíacas.

Apesar de diversas evidências referindo a presença de alterações relacionadas à postura, equilíbrio e descarga de peso, Leite et al. (2019) e Ferreira (2017) relatarem em seus trabalhos que as alterações encontradas nos pacientes amputados não podem ser comprovadamente causadas pela amputação. Este fato se deve as alterações também encontradas em indivíduos não amputados.

CONCLUSÃO

As alterações de equilíbrio, descarga de peso e posturais são relatadas na literatura e merecem uma atenção especial durante o tratamento fisioterapêutico, pois podem influenciar diretamente na qualidade de vida dos pacientes amputados de membro inferior. Diante disso, verifica-se a importância de o fisioterapeuta adotar em sua avaliação uma análise abrangente de tais aspectos, a fim de proporcionar um melhor tratamento e consequentemente uma melhor qualidade de vida a esses pacientes. Com este estudo comprovou-se escassez de artigos relacionados que possam comprovar que estas alterações possam ser causadas pelas amputações de membro inferior. Essa limitação compromete a elaboração de um tratamento eficiente baseado em evidências científicas.

REFERÊNCIAS

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