Ações implementadas no preparo e administração de heparina endovenosa: relato de evento adverso

Isabel Cristina Echer; Fernanda Guarilha Boni; Deise Vacario  de Quadros; Viviane Maria Osmarin; Eloni Terezinha Rotta; Wiliam  Wegner

doi:10.4025/ciencuidsaude.v20i0.52102

Isabel Cristina Echer Universidade Federal do Rio Grande do Sul https://orcid.org/0000-0001-5425-205X
Fernanda Guarilha Boni Universidade Federal do Rio Grande do Sul https://orcid.org/0000-0003-0843-6485
Deise Vacario de Quadros Hospital de Clínicas de Porto Alegre https://orcid.org/0000-0001-6442-2649
Viviane Maria Osmarin Universidade Federal do Rio Grande do Sul https://orcid.org/0000-0002-9110-0933
Eloni Terezinha Rotta Hospital de Clínicas de Porto Alegre https://orcid.org/0000-0002-4462-2923
Wiliam Wegner Universidade Federal do Rio Grande do Sul https://orcid.org/0000-0002-0538-9655

DOI: https://doi.org/10.4025/ciencuidsaude.v20i0.52102

Palavras-chave: Erros de Medicação, Segurança do Paciente, Administração Intravenosa, Cuidados de Enfermagem, Gestão de Riscos

Resumo

Objetivo: relatar evento adverso no preparo e administração de heparina endovenosa e ações implementadas pela equipe de saúde. Métodos: trata-se de relato de experiência sobre as ações implementadas após análise de evento adverso no preparo e administração de heparina em paciente internado em um Hospital Universitário do Sul do Brasil. Os dados foram coletados nos registros do prontuário do paciente, atas de reuniões das equipes envolvidase do plano de ação das medidas instituídas após evento ocorrido em novembro de 2017. A análise dos resultados foi realizada de forma descritiva e o projeto aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa. Resultados: as ações realizadas incluíram a revisão de rotinas e protocolos relacionados ao cálculo de dose, preparo e administração daheparina endovenosa. Houve ainclusão como medicamento de alta vigilância e realização da dupla checagem. Também foram divulgadas orientações e alertas em nível institucional para todos os membros da equipe de enfermagem. Conclusão: a experiência contribuiu para evidenciar a necessidade de monitorar incidentes e seus impactos, encontrar estratégias para reduzi-los por meio de revisões nos processos e implementação de ações naprática assistencial visando maior segurançano preparo e administração de heparina endovenosa.

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Biografia do Autor

Isabel Cristina Echer, Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Enfermeira. Doutora em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Porto Alegre, RS, Brasil.

Fernanda Guarilha Boni, Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Enfermeira. Mestranda em Enfermagem, UFRGS. Porto Alegre, RS, Brasil

Deise Vacario de Quadros, Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Enfermeira. Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Porto Alegre, RS, Brasil

Viviane Maria Osmarin, Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Enfermeira. Mestre em enfermagem. Caxias do Sul, RS, Brasil.

Eloni Terezinha Rotta, Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Farmacêutica. Mestre em Ciências Médicas, HCPA. Porto Alegre, RS, Brasil.

Wiliam Wegner, Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Enfermeiro. Doutor em Enfermagem, UFRGS. Porto Alegre, RS, Brasil

Referências

GöttemsLBD, Santos MLG, Carvalho PA, Amorim FF. A study of cases reported as incidents in a public hospital from 2011 to 2014. Rev Esc Enferm USP. 2016; 50(5):861-867. DOI: https://doi.org/10.1590/s0080-623420160000600021.

Roque KE, Tonini T, Melo ECP. Adverse events in the intensive care unit: impact on mortality and length of stay in a prospective study. Cad Saúde Pública. 2016; 32(10):e00081815. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00081815.

Oliveira AC, Garcia PC, Nogueira LS.Nursing workload and occurrence of adverse events in intensive care: a systematic review. RevEscEnferm USP.2016;50(4):679-689. DOI:

https://doi.org/10.1590/S0080-623420160000500020.

Lopes SS, Batista KM, Bringuente MEO, Luciano LS.Consecutive 24-hour working day and implication for the office of nursing. CiencCuid Saúde. 2018;17(3): e37244. DOI: https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v17i3.37244.

Pirinen H, Kauhanen L, Danielsson-Ojala R, Lilius J, Tuominen I, Rodríguez ND, et al. Registered Nurses’ Experiences with the Medication Administration Process. AdvNurs. 2015; 941589. DOI: https://doi.org/10.1155/2015/941589.

Paranaguá TTB, Bezerra ALQ, Santos ALM, Silva AEBC. Prevalence and factors associated with incidents related to medication in surgical patients. Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(1): 41-47. DOI:https://doi.org/10.1590/S0080-623420140000100005.

World Health Organization. Medication without harm – WHO Global Patient Safety Challenge. Geneva: World Health Organization. [Internet] 2017. [cited on 2020 Jan 21]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255263/WHO-HIS-SDS-2017.6-eng.pdf?sequence=1

Wondmieneh A, Alemu W, Tadele N. Medication administration errors and contributing factors among nurses: a cross sectional study in tertiary hospitals, Addis Ababa, Ethiopia. BMC Nurs. 2020;19(4):1-9. DOI: https://doi.org/10.1186/s12912-020-0397-0.

Riley M, Meyers R, Advocacy Committee for the Pediatric Pharmacy Advocacy Group. Position Statement on Heparin Safety Concerns. J PediatrPharmacolTher. 2016; 21(6): 530-532. DOI: https://doi.org/10.5863/1551-6776-21.6.530.

Pino FA, Weidemann DK, Schroeder LL, Pabst DB, Kennedy AR. Failure mode and effects analysis to reduce risk of heparin use. Am J Health-Syst Pharm. 2019; 76(23): 1972-1979. DOI: https://doi.org/10.1093/ajhp/zxz229.

Brasil.Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução no510, de 7 abril de 2016. Trata sobre as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Brasília: 2016. [Internet]. [citado em 19 jan 2020] Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2016/Reso510.pdf

Canadian Safety Institute. Canadian Disclosure Guidelines:Being with patients and families. Ottawa:2011. [Internet]. [cited on 2021 Jan 27].Available from: https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/toolsresources/disclosure

Bezerra TB, Valim MD, Santos EC, Lima JDA, Ribeiro AC.Perception of the nursing team on climate organizational safety of a public hospital. Enfermglob. 2019;53:103-118.DOI: https://doi.org/10.6018/eglobal.18.1.309061.

Irajpour A, Farzi S, Saghaei M, Ravaghi H. Effect of interprofessional education of medication safety program on the medication error of physicians and nurses in the intensive care units. J Educ Health Promot. 2019;24(8):196. DOI: 10.4103/jehp.jehp_200_19.

Härkänen M, Paananen J, Murrells T, Rafferty AM, Franklin BD. Identifying risks areas related to medication administrations - text mining analysis using free-text descriptions of incident reports. BMC Health Serv Res. 2019; 19:791. DOI:https://doi.org/10.1186/s12913-019-4597-9.

Valle MMF, Cruz EDA, Santos T. Medication incidents in an outpatient emergency service: documental analysis. RevEscEnferm USP. 2017; 51:e03271. DOI: https://doi.org/ 10.1590/s1980-220x2016033303271.

Kavanagh C. Medication governance: preventing errors and promoting patient safety. Br J Nurs. 2017;26(3):159-165. DOIhttps://doi.org/10.12968/bjon.2017.26.3.159.

Barbara S, Katarzyna W, Wolfgang S. Improving Patient Safety Through Human-Factor-based Risk Management. ProcediaComput Sci. 2015; 64:79-86. DOI: https://doi.org/10.1016/j.procs.2015.08.466.