Acciones implementadas en la preparación y administración de heparina endovenosa: relato de evento adverso
relato de evento adverso
Resumen
Objetivo: relatar evento adverso en la preparación y administración de heparina endovenosa y acciones implementadas por el equipo de salud. Métodos: se trata de un relato de experiencia sobre las acciones implementadas tras el análisis de evento adverso en la preparacióny administración de heparina en paciente ingresado en un Hospital Universitario del Sur de Brasil. Los datos fueronrecolectados en los registros médicos del paciente, actas de reuniones de los equipos involucrados y del plan de acción de las medidas instituidas tras el evento ocurrido en noviembre de 2017. El análisis de los resultados fue realizado de forma descriptiva yel proyecto aprobado por Comité de Ética en Investigación. Resultados: las acciones realizadas incluyeron la revisión de rutinas ylos protocolos relacionados al cálculo de dosis, preparacióny administración de heparina endovenosa. Hubola inclusión como medicamento de alta vigilancia sanitaria y la realización del doble chequeo. También fueron divulgadas orientaciones y alertas a nivel institucional para todos los miembros del equipo de enfermería. Conclusión: la experiencia contribuye para evidenciar la necesidad de monitorear incidentes y sus impactos, encontrar estrategias para reducirlos por medio de revisiones en los procesos y la implementación de acciones en la práctica asistencial con el objetivo de una mayor seguridaden la preparacióny administración de heparina endovenosa.
Descargas
Citas
GöttemsLBD, Santos MLG, Carvalho PA, Amorim FF. A study of cases reported as incidents in a public hospital from 2011 to 2014. Rev Esc Enferm USP. 2016; 50(5):861-867. DOI: https://doi.org/10.1590/s0080-623420160000600021.
Roque KE, Tonini T, Melo ECP. Adverse events in the intensive care unit: impact on mortality and length of stay in a prospective study. Cad Saúde Pública. 2016; 32(10):e00081815. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00081815.
Oliveira AC, Garcia PC, Nogueira LS.Nursing workload and occurrence of adverse events in intensive care: a systematic review. RevEscEnferm USP.2016;50(4):679-689. DOI:
https://doi.org/10.1590/S0080-623420160000500020.
Lopes SS, Batista KM, Bringuente MEO, Luciano LS.Consecutive 24-hour working day and implication for the office of nursing. CiencCuid Saúde. 2018;17(3): e37244. DOI: https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v17i3.37244.
Pirinen H, Kauhanen L, Danielsson-Ojala R, Lilius J, Tuominen I, Rodríguez ND, et al. Registered Nurses’ Experiences with the Medication Administration Process. AdvNurs. 2015; 941589. DOI: https://doi.org/10.1155/2015/941589.
Paranaguá TTB, Bezerra ALQ, Santos ALM, Silva AEBC. Prevalence and factors associated with incidents related to medication in surgical patients. Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(1): 41-47. DOI:https://doi.org/10.1590/S0080-623420140000100005.
World Health Organization. Medication without harm – WHO Global Patient Safety Challenge. Geneva: World Health Organization. [Internet] 2017. [cited on 2020 Jan 21]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255263/WHO-HIS-SDS-2017.6-eng.pdf?sequence=1
Wondmieneh A, Alemu W, Tadele N. Medication administration errors and contributing factors among nurses: a cross sectional study in tertiary hospitals, Addis Ababa, Ethiopia. BMC Nurs. 2020;19(4):1-9. DOI: https://doi.org/10.1186/s12912-020-0397-0.
Riley M, Meyers R, Advocacy Committee for the Pediatric Pharmacy Advocacy Group. Position Statement on Heparin Safety Concerns. J PediatrPharmacolTher. 2016; 21(6): 530-532. DOI: https://doi.org/10.5863/1551-6776-21.6.530.
Pino FA, Weidemann DK, Schroeder LL, Pabst DB, Kennedy AR. Failure mode and effects analysis to reduce risk of heparin use. Am J Health-Syst Pharm. 2019; 76(23): 1972-1979. DOI: https://doi.org/10.1093/ajhp/zxz229.
Brasil.Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução no510, de 7 abril de 2016. Trata sobre as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Brasília: 2016. [Internet]. [citado em 19 jan 2020] Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2016/Reso510.pdf
Canadian Safety Institute. Canadian Disclosure Guidelines:Being with patients and families. Ottawa:2011. [Internet]. [cited on 2021 Jan 27].Available from: https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/toolsresources/disclosure
Bezerra TB, Valim MD, Santos EC, Lima JDA, Ribeiro AC.Perception of the nursing team on climate organizational safety of a public hospital. Enfermglob. 2019;53:103-118.DOI: https://doi.org/10.6018/eglobal.18.1.309061.
Irajpour A, Farzi S, Saghaei M, Ravaghi H. Effect of interprofessional education of medication safety program on the medication error of physicians and nurses in the intensive care units. J Educ Health Promot. 2019;24(8):196. DOI: 10.4103/jehp.jehp_200_19.
Härkänen M, Paananen J, Murrells T, Rafferty AM, Franklin BD. Identifying risks areas related to medication administrations - text mining analysis using free-text descriptions of incident reports. BMC Health Serv Res. 2019; 19:791. DOI:https://doi.org/10.1186/s12913-019-4597-9.
Valle MMF, Cruz EDA, Santos T. Medication incidents in an outpatient emergency service: documental analysis. RevEscEnferm USP. 2017; 51:e03271. DOI: https://doi.org/ 10.1590/s1980-220x2016033303271.
Kavanagh C. Medication governance: preventing errors and promoting patient safety. Br J Nurs. 2017;26(3):159-165. DOIhttps://doi.org/10.12968/bjon.2017.26.3.159.
Barbara S, Katarzyna W, Wolfgang S. Improving Patient Safety Through Human-Factor-based Risk Management. ProcediaComput Sci. 2015; 64:79-86. DOI: https://doi.org/10.1016/j.procs.2015.08.466.
Derechos de autor 2021 Ciência, Cuidado e Saúde

Esta obra está bajo licencia internacional Creative Commons Reconocimiento-NoComercial 4.0.